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La riduzione del rischio cardiovascolare residuo, mediante interventi sui lipidi, andrebbe rivalutata in pazienti dislipidemici “veri”

Allegorical sketch representing the distribution of lipid trials with cardiovascular outcomes

La maggior parte degli studi lipidici con endpoint cardiovascolari ad oggi pubblicati, sono stati effettuati in soggetti ad alto rischio ma con livelli lipidici normali o quasi normali. Rari sono gli studi effettuati in soggetti con una "vera" dislipidemia al basale.

 

 

La morbilità e la mortalità cardiovascolare nei pazienti ad alto rischio restano elevate, anche quando si utilizzano i migliori standard di cura attualmente disponibili. Questo “rischio residuo” è stato attribuito a: 1) fattori di rischio non lipidici (es infiammazione) 2) valori di colesterolo LDL elevati anche dopo trattamento o per intolleranza alle statine 3) anomalie lipidiche concomitanti come, ad esempio, elevati livelli di trigliceridi o di lipoproteina(a) oppure bassi livelli di colesterolo HDL. Per minimizzare questo rischio residuo numerosi trial clinici randomizzati sono stati condotti in pazienti ad alto rischio, imponendo un controllo del colesterolo LDL più aggressivo o concentrandosi su target alternativi quali i livelli di trigliceridi o di colesterolo HDL. Tali studi, tuttavia, hanno mostrato benefici nulli o, nella migliore delle ipotesi, molto limitati e spesso il trattamento produceva effetti significativi solo in sottogruppi specifici. In conseguenza di questi studi, alcuni farmaci sono stati ritirati dal commercio (ad esempio, i derivati dell'acido nicotinico e gli inibitori della CETP), mentre altri (fibrati) sono tuttora utilizzati con riluttanza dai medici a causa delle scarse evidenze di inequivocabile efficacia. Esaminando analiticamente questi studi, abbiamo identificato una caratteristica comune che potrebbe spiegare il perché di questi scarsi risultati. La maggior parte dei trials valutati coinvolgeva, infatti, soggetti definiti genericamente ad alto rischio cardiovascolare, ma con livelli lipidici normali o quasi normali. Rarissimi sono gli studi effettuati in soggetti dislipidemici “veri”, ossia in pazienti che, anche nella normale pratica clinica, sarebbero davvero trattati con la terapia oggetto del trial. La mancanza di studi effettuati in pazienti realmente dislipidemici, potrebbe aver compromesso il giudizio sull’adeguatezza della gestione lipidica per il controllo del rischio residuo. Queste osservazioni suggeriscono la necessità di un riesame dei criteri di eleggibilità da adottare in futuro in studi cardiovascolari “pragmatici” volti a valutare l’efficacia di nuovi farmaci ipolipemizzanti in soggetti dislipidemici “veri”.

 

Clin Pharmacol Ther. 2019 Mar 27. https://doi.org/10.1002/cpt.1436

PMID: 30916778

 

Contatti:

Damiano Baldassarre, damiano.baldassarre@unimi.it

 

27 aprile 2019
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